Szkoła Podstawowa w Szczodrem

SZKOŁA PODSTAWOWA W SZCZODREM

Szczodre, ul. Trzebnicka 42; 55 – 095 Mirków

tel./fax.  71  399 86 46

spszczodre@ op.pl

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

……………………………………….......

                      ^{(stempel placówki)}

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

Szkoły Podstawowej w Szczodrem

Proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………………………………………………………………………………….

Do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej w Szczodrem w roku szkolnym 20…..…../20………..

        I.            Dane o dziecku
              Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………………….……….
              PESEL, data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………
              Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………
              Adres zameldowania………………………………………………………………………………………………….

              Tel. kontaktowy do rodziców……………………………………………………………………………………..

      II.            Dane osobowe rodziców
               Imię i nazwisko matki(prawnego opiekunka)  …………………………………………………………..
               Adres zameldowania……………………………………......………………….……………......................

               Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………

               Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………………..

               Miejsce pracy/tel……………………………………………………………………………………………………….
               Imię i nazwisko ojca (prawnego opiekuna) …………………………….…………………………………
               Adres zameldowania……………………………………......………………….……………......................

               Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………

               Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………………..

               Miejsce pracy/tel……………………………………………………………………………………………………….

1.     Informacje dodatkowe 
2. Potrzeba / brak potrzeby opieki na świetlicy szkolnej   od………………………...do………..…………..…..

2. Zainteresowania dziecka…………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Informacje o stanie zdrowia ………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Uwagi………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                             ……………………………………………………….

                                                                                                                                                                                          ^{(podpis rodzica)}