SZKOŁA PODSTAWOWA W SZCZODREM
Szczodre, ul. Trzebnicka 42; 55 – 095 Mirków
tel./fax. 71 399 86 46
spszczodre@ op.pl
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
……………………………………….......
(stempel placówki)
Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego
Szkoły Podstawowej w Szczodrem
Proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………………………………………………………………………………….
Do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej w Szczodrem w roku szkolnym 20…..…../20………..
I. Dane o dziecku
Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………………….……….
PESEL, data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania………………………………………………………………………………………………….
Tel. kontaktowy do rodziców……………………………………………………………………………………..
II. Dane osobowe rodziców
Imię i nazwisko matki(prawnego opiekunka) …………………………………………………………..
Adres zameldowania……………………………………......………………….……………......................
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………………..
Miejsce pracy/tel……………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko ojca (prawnego opiekuna) …………………………….…………………………………
Adres zameldowania……………………………………......………………….……………......................
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………………..
Miejsce pracy/tel……………………………………………………………………………………………………….
2. Zainteresowania dziecka…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Informacje o stanie zdrowia ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Uwagi………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
(podpis rodzica)