Szkoła Podstawowa w Szczodrem

Karta zapisu I

                

SZKOŁA PODSTAWOWA W SZCZODREM

 

Szczodre, ul. Trzebnicka 42; 55 – 095 Mirków

 

tel./fax.  71  399 86 46

 

spszczodre@ op.pl

 

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

……………………………………….......

 

                      (stempel placówki)

 

Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej

 

Szkoły Podstawowej w Szczodrem

 

 

 

Proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………………………………………………………………………………….

 

do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej w Szczodrem w roku szkolnym 20……………..…../20………………

 

        I.            Dane o dziecku
              Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………………….……….
              PESEL, data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………
              Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………
              Adres zameldowania………………………………………………………………………………………………….

 

              Tel. kontaktowy do rodziców……………………………………………………………………………………..

 

      II.            Dane osobowe rodziców
               Imię i nazwisko matki(prawnego opiekunka)  …………………………………………………………..
               Adres zameldowania……………………………………......………………….……………......................

 

               Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………

 

               Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………………..

 

               Miejsce pracy/tel……………………………………………………………………………………………………….
               Imię i nazwisko ojca (prawnego opiekuna) …………………………….…………………………………
               Adres zameldowania……………………………………......………………….……………......................

 

               Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………

 

               Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………………..

 

               Miejsce pracy/tel……………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

  1.     Informacje dodatkowe 
  2. Potrzeba / brak potrzeby opieki na świetlicy szkolnej   od………………………...do………..…………..…..

 

2. Zainteresowania dziecka…………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

3. Informacje o stanie zdrowia………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

4. Uwagi………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

 

                                                                                                          …………………….……………………………………

 

            (podpis rodzica)

                          

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 02 kwietnia 2012 13:14
Dokument wprowadzony do BIP przez: Karolina Woźniak
Ilość wyświetleń: 1887
02 kwietnia 2012 13:17 (Karolina Woźniak) - Zmiana treści zakładki.
02 kwietnia 2012 13:14 (Karolina Woźniak) - Dodanie nowej zakładki.
Realizacja: Superszkolna.pl