Szkoła Podstawowa w Szczodrem

Karta zapisu świetlica

SZKOŁA PODSTAWOWA W SZCZODREM

Szczodre, ul. Trzebnicka 42; 55 – 095 Mirków

tel./fax.  71  399 86 46

spszczodre@ op.pl

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

……………………………………….......

                      (stempel placówki)

Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej

Szkoły Podstawowej w Szczodrem

 

Proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………………………………………………………………………………….

Do świetlicy szkolnej  Szkoły Podstawowej w Szczodrem w roku szkolnym 20……………..…../20…………

        I.            Dane o dziecku
              Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………………….……….
              PESEL, data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………
              Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………
              Adres zameldowania………………………………………………………………………………………………….

              Tel. kontaktowy do rodziców……………………………………………………………………………………..

      II.            Dane osobowe rodziców
               Imię i nazwisko matki(prawnego opiekunka)  …………………………………………………………..
               Adres zameldowania……………………………………......………………….……………......................

               Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………

               Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………………..

               Miejsce pracy/Tel………………………………………………………………………………………………………

               Stanowisko………………………………………………………………………………………………………………..

               Godziny pracy …………………………………………………………………………………………………………..
               Imię i nazwisko ojca (prawnego opiekuna) …………………………….…………………………………
               Adres zameldowania……………………………………......………………….……………......................

               Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………

               Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………………..

               Miejsce pracy/Tel……………………………………………………………………………………………………….

               Stanowisko………………………………………………………………………………………………………………..

               Godziny pracy …………………………………………………………………………………………………………..

 

 

  1.     Informacje dodatkowe 
  2. Potrzeba / brak potrzeby opieki na świetlicy szkolnej   od………………………...do………..…………..…..

2. Zainteresowania dziecka…………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. . Informacje o stanie zdrowia ..……………………………………………………………………………………………….…

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4 Uwagi ……………………………………………………………………………………………………………………………………..….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

                                                                                                      …………………….……………………………………….

        (podpis rodzica)

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 02 kwietnia 2012 13:14
Dokument wprowadzony do BIP przez: Karolina Woźniak
Ilość wyświetleń: 1777
02 kwietnia 2012 13:20 (Karolina Woźniak) - Zmiana treści zakładki.
02 kwietnia 2012 13:14 (Karolina Woźniak) - Dodanie nowej zakładki.
Realizacja: Superszkolna.pl